（別紙様式Ａ）                                                              

                       令和４年度　教育実習受け入れ内諾申請書
	教科主任	係	

	

教育実習生
	
ふりがな	
	本校卒業生
平成　　年　　月卒業	
	
氏　名	
	本校卒業生以外
（　　　　　　　　　　　）	
本校卒業生
３年次担任名	
正担任　　　　　　　　　　　　　　　　　副担任	

   在籍大学   	
　　　　　　　　大学　　　　　　　　学部　　　　　　　学科　　　学年在学	

  大学連絡先
(担当者名含む)	

℡（　　　　　　）－（　　　　　　）－（　　　　　　）	

現　住　所

〒

自宅℡（　　　　　　）－（　　　　　　）－（　　　　　　）
携帯℡（　　　　　　）－（　　　　　　）－（　　　　　　）	

保　護　者

〒

℡（　　　　　　）－（　　　　　　）－（　　　　　　）	

実習中の住所，
電話番号及び
交通手段	
〒

℡（　　　　　　）－（　　　　　　）－（　　　　　　）	
交通手段	

実習教科・科目	
	
実習期間	
令和４年 5月１６日(月)～  月 　日(金)	
教育実習費確認	教育実習期間内の実習費の納入について　　　　可能（　　）　不可能（　　）
＊大学側に必ず確認してください。不可能の場合は実習の受け入れはできません。	

備　考

	

令和　　年　　月　　日

鹿児島県立大島高等学校長殿

　上記のとおり教育実習生としての受け入れ内諾をお願いします。

申請者（　　   　　　　　）

※提出された個人情報については，漏洩，不正流用等の防止のため，係が厳重に管理し適切な対策を　講じます。